大和ハウス工業健康保険組合

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※原則A4版用紙へ印刷をお願いします。(一部除く)

健康保険証に関する届出
被保険者証再交付申請書(滅失・き損) 被保険者証を紛失したり、破損したとき
高齢受給者証再交付申請書 高齢受給者証(70歳以上の方に配布)を紛失したり、破損したとき
変更の届出
被保険者・被扶養者氏名・生年月日訂正届 婚姻等で氏名が変わったとき、保険証に記載された氏名や生年月日が違っていたとき
扶養の届出
健康保険被扶養者異動確認申請書 家族を健康保険に入れたいとき又は外したいとき
*「健康保険被扶養者異動確認通知書」「健康保険被扶養者異動届」の2枚を記入して下さい。
被扶養者現況届 家族を健康保険に入れたいときに「健康保険被扶養者異動届」と一緒に提出する書類です。
※申請事由が、出生・移籍・再雇用の場合は、現況届の提出は不要です
①配偶者編
②両親編-同居
③両親編-別居
④祖父母等編
⑤子ども編
被扶養者現況申立書(海外在住者) 扶養に入れたい家族が海外に在住し日本国内に住所を有しないとき
理由書 被扶養者認定調査等で理由を記入するとき。
出産した時の届出
被保険者・家族出産育児一時金申請書(被扶養者確認通知書と一緒に提出願います) 被保険者・被扶養者が妊娠4ヶ月以上の分娩(流産・死産・生産)をしたとき
<1セット4枚>
1.申請される方へ&チエックしてみて下さい!
2.出産育児一時金申請書
3.別紙1:国保以外の加入保険の不支給証明書
4.別紙2:国保のみの不支給証明書
出産手当金申請書(必ず人事部に提出願います。) 被保険者(女性社員)が、出産のために休職をして給与が支給されなくなったとき
出産費資金貸付申請書 被保険者・被扶養者の1ヶ月以内の分娩において出産費用(出産育児一時金)の貸付を受けたいとき
<1セット3枚>
1.出産費資金貸付申請書
2.出産費資金貸付金借用書
3.出産費資金貸付に係わる変更・喪失届
医療費を立て替えたときの届出
療養費支給申請書 やむを得ず保険証を使わずに診療を受けたとき、コルセット・義肢等の装具を作ったとき
療養費支給申請書(はり・きゅう用) はり・きゅうを受診したとき
療養費支給申請書(あんま.マッサージ用) あんま.マッサージを受診したとき
海外療養費支給申請書 海外で病気やけがにより診療を受けたとき
1.海外療養費支給申請書
2.[様式A] 診療内容明細書・翻訳(医科・歯科)
3.[様式B] 領収明細書・翻訳(医科)
4.[様式C] 歯科領収明細書・翻訳(歯科)
5.調査に関わる同意書
1.移送費支給申請書
2.移送を必要とする医師の意見書 病気やけがで移動が困難な患者が、医師の指示で一時的・緊急的必要があり、移送されたとき
外来・入院医療費における高額療養費の現物給付化
健康保険限度額適用認定申請書 外来・入院時窓口での一部負担金等の支払いを高額療養費の自己負担限度額までにとどめたいとき
特定疾病療養受療証に関する届出
特定疾病療養受療証交付申請書 特定疾病療養受療証の交付を受けることで、減免の対象となる対象疾病
①血友病
②人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
③抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
高額医療費資金貸付の届出
高額医療費資金貸付申込書 高額療養費受給見込み者に対して、見込み額の80%を先に貸付を受けたいとき
病気やケガで給与がもらえないときの届出
傷病手当金および付加金請求書 病気や怪我の治療のため会社を休み、給与が支払われなくなったとき
※A3版用紙に両面印刷してください。
交通事故等の届出
第三者行為による負傷届(加害者が存在する場合) 自動車事故等において相手に医療費が請求できる場合
※A3版用紙に印刷してください。
負傷届(加害者が存在しない場合) 単独(自損)事故や、ご自身が加害者で相手に医療費の請求ができないとき
退職したときの届出
任意継続被保険者資格取得申請書 会社を退職した後2年間大和ハウス健康保険組合の被保険者を継続することができる
任意継続被保険者資格喪失申出書
死亡したときの届出
埋葬料(費)及び埋葬付加金請求書 被保険者・被扶養者が死亡したとき
保健事業
婦人科検診(子宮細胞診・マンモグラフィー)補助金申請書
ウオーキング参加費請求 ウオーキングに参加した時の補助金申請
ダイワロイヤルホテルズ メンバーズゲストチケット申込書 ダイワロイヤルホテルズのメンバーズゲストチケットを利用するときの申込

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